Formulaire d'autorisation de publication en cas d'interview ou de photo

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Lors d'interview il est courant de devoir demander l'autorisation à une personne pour utiliser une photo ou une vidéo l'illustrant. Pour aborder la question du droit à l'image un exemple de formulaire est mis à votre disposition.

Autorisation de droit à l'image

Objet : Autorisation de publication d'une interview filmée et/ou d'un portrait photographique

Je soussigné (e) ....................................................................... (nom de la personne), accorde à ............................................................. (nom du photographe ou du réalisateur), la permission de publier les vidéos et/ou les photographies que vous avez prises de ma personne  : le................................. à ................................................. (date et lieu). Ces images seront exploitées dans le cadre du projet du site collaboratif WikiHuy, accessible à l'adresse suivante www.wikihuy.be
Cocher la case souhaitée :

  • J'autorise la réutilisation des documents mis en ligne sur WikiHuy dans d'autres publications y compris dans un cadre commercial, j'autorise également la modification des documents.
  • J'autorise la réutilisation des documents mis en ligne sur WikiHuy dans d'autres publications mis à part dans un cadre commercial, j'autorise également la modification des documents.
  • J'autorise la réutilisation des documents mis en ligne sur WikiHuy dans d'autres publications y compris dans un cadre commercial, mais je n'autorise pas la modification des documents.
  • J'autorise la réutilisation des documents mis en ligne sur WikiHuy dans d'autres publications mis à part dans un cadre commercial, mais je n'autorise pas la modification des documents.
  • Je n'autorise pas la réutilisation des documents mis en ligne, seule une publication sur WikiHuy est autorisée.

Je prends note que je peux interrompre à tout moment la publication de cette interview ou ce portrait photographique, sur le site WikiHuy, sur simple demande adressée par courriel à epnhuy@gmail.com ou par courrier postal : Centre Culturel d'Arrondissement de Huy - Hervé Persain - Avenue delchambre 7 - 4500 Huy.
Je m'engage à ne pas tenir responsable le photographe ou le réalisateur précité ainsi que ses représentants et toute personne agissant avec sa permission en ce qui relève de la possibilité d'un changement de cadrage, de couleur et de densité qui pourrait survenir lors de la reproduction. Je déclare avoir 18 ans ou plus et être compétent(e) à signer ce formulaire en mon propre nom. J'ai lu et compris toutes les implications de cette autorisation. Le ........................Signature du photographe                                                                         Le ........................ Signature de la personne                                                          

Autorisation de droit à l'image pour un mineur

Objet : Autorisation de publication d'une interview filmée et d'un portrait photographique, par le parent/tuteur d'enfant mineur

Je soussigné (e) ....................................................................... (nom du parent/tuteur légal), accorde à ............................................................. (nom du photographe ou du réalisateur), la permission de publier les vidéos et/ou les photographies que vous avez prises de :....................................................................... (nom de l'enfant) le................................. à ................................................. (date et lieu). Ces images seront exploitées dans le cadre du projet du site collaboratif WikiHuy, accessible à l'adresse suivante www.wikihuy.be
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  • Je n'autorise pas la réutilisation des documents mis en ligne, seule une publication sur WikiHuy est autorisée.

Je prends note que je peux interrompre à tout moment la publication de cette interview ou ce portrait photographique, sur le site WikiHuy, sur simple demande adressée par courriel à epnhuy@gmail.com ou par courrier postal : Centre culturel de l'Arrondissement de Huy - Hervé Persain - Avenue Delchambre, 7 - 4500 Huy.

Je m'engage à ne pas tenir responsable le photographe ou le réalisateur précité ainsi que ses représentants et toute personne agissant avec sa permission en ce qui relève de la possibilité d'un changement de cadrage, de couleur et de densité qui pourrait survenir lors de la reproduction.
Je déclare être le parent ou le tuteur légal du mineur nommé ci-dessus, et avoir l'autorité légale de signer cette autorisation en son nom. J'ai lu et compris toutes les implications de cette renonciation et consent à l'utilisation des photographies ou des images mentionnées dans ce formulaire.
Le ........................Signature du photographe                                                                         Le ........................ Signature de la personne                                                          

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